การประเมินศักยภาพหมู่บ้านจัดการสุขภาพ| จังหวัด | |
| อำเภอ | |
| ตำบล |
| รายชื่อ อสม. ในหมู่บ้าน |
| ชื่อหมู่บ้าน | |
| หมู่ | |
| ตำบล |
| เขต |
|
อบต. เทศบาล |
| จำนวนหลังคาเรือน | |
| จำนวนประชากร | คน |
| จำนวน อสม. | คน |
| จำนวน กสค. | คน |
| กลุ่ม/ชมรมที่ยังดำเนินการอยู่ในชุมชน |
|
ไม่มีกลุ่ม / ชมรม กลุ่มแอโรบิก กลุ่ม To be number one กลุ่มเกษตรปลอดสารพิษ แพทย์พื้นบ้าน / สมุนไพร ผู้สูงอายุ กลุ่มกีฬา รำไม้พลอง แกนนำเอดส์ คุ้มครองผู้บริโภค กลุ่มพิทักษ์สิทธิ์ / และสิ่งแวดล้อม กลุ่มประชาคม หรือชมรมสร้างสุขภาพ กลุ่มอื่นๆ (ด้านสุขภาพ) |
| การกำหนดกติกา หรือมาตรการสังคม เพื่อแก้ไขปัญหาชุมชน / ตำบล |
|
มีกติกา หรือข้อตกลงในหมู่บ้าน มีกติกา หรือข้อตกลงของตำบล |
| งบประมาณที่ได้รับจากท้องถิ่น |
|
ได้น้อยกว่า 10,000 บาท ได้ 10,000 บาท ได้มากกว่า 10,000 บาท |