การประเมินศักยภาพหมู่บ้านจัดการสุขภาพ
จังหวัด
อำเภอ
ตำบล
รายชื่อ อสม. ในหมู่บ้าน



ชื่อหมู่บ้าน
หมู่
ตำบล

เขต
 อบต.
 เทศบาล

จำนวนหลังคาเรือน
จำนวนประชากร  คน
จำนวน อสม.  คน
จำนวน กสค.  คน

กลุ่ม/ชมรมที่ยังดำเนินการอยู่ในชุมชน
 ไม่มีกลุ่ม / ชมรม
 กลุ่มแอโรบิก
 กลุ่ม To be number one
 กลุ่มเกษตรปลอดสารพิษ
 แพทย์พื้นบ้าน / สมุนไพร
 ผู้สูงอายุ
 กลุ่มกีฬา
 รำไม้พลอง
 แกนนำเอดส์
 คุ้มครองผู้บริโภค
 กลุ่มพิทักษ์สิทธิ์ / และสิ่งแวดล้อม
 กลุ่มประชาคม หรือชมรมสร้างสุขภาพ
 กลุ่มอื่นๆ (ด้านสุขภาพ)

การกำหนดกติกา หรือมาตรการสังคม เพื่อแก้ไขปัญหาชุมชน / ตำบล
 มีกติกา หรือข้อตกลงในหมู่บ้าน
 มีกติกา หรือข้อตกลงของตำบล

งบประมาณที่ได้รับจากท้องถิ่น
 ได้น้อยกว่า 10,000 บาท
 ได้ 10,000 บาท
 ได้มากกว่า 10,000 บาท