แบบประเมินภาวะแทรกซ้อนโรคเบาหวาน สำหรับอสม. ประกอบด้วยจำนวน 12 หน้า ดังนี้คือ                       download ปกหน้า - ปกหลัง - ปกใน (ภาพสเนลเล็น ชาร์ท สำหรับตรวจสายตายาว) ไฟล์ 300 k download ปกหน้า - ปกหลัง (ชนิดไฟล์ละเอียด 4 M) download หน้า 1 : วิธีการใช้ / หน้า 2 : แบบสรุปโอกาสเสี่ยงการเกิดภาวะแทรกซ้อน / หน้า 3 : ส่วนที่ 1 ประวัติส่วนบุคคล download หน้า 4 : การค้นหาภาวะอ้วน / หน้า 5 : การควบคุมระดับน้ำตาล / หน้า 6 : ส่วนที่ 2 เบาหวานขึ้นตา download หน้า 7 :ค้นหาภาวะจอประสาทตาเสื่อม / หน้า 8 : ส่วนที่3 เบาหวานลงไต / หน้า 9 : การซักถามปัญหาไต download หน้า 10 :ส่วนที่ 4 ภาวะแทรกซ้อนที่เท้า / หน้า 11 : ส่วนที่ 5 ภาวะแทรกซ้อนระบบประสาท / หน้า 12 : ส่วนที่ 6 ภาวะแทรกซ้อนระบบหัวใจและหลอดเลือด